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DISFONÍAS POR LESIONES ADQUIRIDAS II

 

♣ NÓDULO VOCAL

Definición: Es un crecimiento benigno (no cancerígeno) de la cuerda vocal, debido a un engrosamiento con forma de callo de la capa superficial de la mucosa y, secundario a una fonación defectuosa.

nOdulos bilaterales prequirUrgicos
Imagen pre-quirúrgica de nódulos bilaterales

Los nódulos son pequeños, tienen forma de callo y generalmente son bilaterales; es decir, aparece uno en cada cuerda vocal. 

Normalmente se ubican a nivel de la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de la cuerda vocal, área que recibe la mayor parte de la presión cuando éstas se juntan y vibran.
 
Inicialmente son unas lesiones blanquecinas que comienzan con edema y vasodilatación, pero a medida que el proceso se vuelve crónico aparecen depósitos de fibrina que le dan una consistencia más firme y dura.
 
Este tipo de lesión generalmente ocurre en profesionales de la voz, por ejemplo: locutores, cantantes, profesores, vendedores y por eso se les llama "lesión de los cantantes“.

Son más frecuentes en mujeres de 20 a 40 años y también tienen prevalencia en la infancia, sobre todo en niños gritones, demandantes o líderes de grupo. 

Causas

Las causas más importantes son:
  • Abuso vocal. Se considera que el factor desencadenante de la formación de nódulos es sin duda el fonotraumático; es decir, “un esfuerzo vocal prolongado”.
  • Mal uso de la voz, el cual puede provocar una disfonía que empeora con la actividad vocal.

Síntomas

Los síntomas más característicos son:

  • Disfonía. La voz se vuelve ronca, baja y entrecortada, con un timbre rasposo, carente de modulación  y melodía.
    No está condicionada por el tamaño del nódulo sino por la tensión de las cuerdas vocales; es decir, si son hipo o hipertónicas.
  • Fatiga vocal o fonastemia.  Se presenta cuando los nódulos son grandes y bilaterales, por lo que no permiten un cierre glótico completo y se produce un gran escape de aire.

Pruebas de diagnóstico 

El diagnóstico del nódulo vocal lo llevará a cabo el médico Foniátra, siendo importante que realice una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clínica del paciente, que incluirá preguntas sobre los síntomas, como son:

  • Tipos de síntomas.
  • Momento de aparición.
  • Intensidad de los síntomas.
  • Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

El estudio se complementará mediante una serie de pruebas de diagnóstico endoscópicas laríngeas, llevadas a cabo por el médico Otorrinolaringólogo y por el medico Foníatra, como pueden ser:  

    1. Laringoscopia indirecta.
    2. Laringoscopia directa: Fibrolaringoscopio rígida o flexible.
    3. Videoestroboscopia. En ocasiones podemos percibir ausencia de onda mucosa en la zona del nódulo.
    4. Biopsia. En ciertos casos se toma una pequeña muestra de tejido para examinarla al microscopio y tener la certeza de que la lesión no es cancerosa.

      Tratamiento

      a. Tratamiento no quirúrgico

      El tratamiento no quirúrgico más adecuado va a depender del tipo de nódulo que tengamos.

      a.1. Nódulo pequeño y reciente

      Son normalmente de corta evolución, pequeños e inflamatorios.

      Se recomienda:

      • Reposo vocal como máximo de 1 semana y, para cantantes el reposo de la voz profesional debe estar entre 1 – 2 meses.
      • Tratamiento farmacológico adecuado, siempre que el médico especialista lo considere preciso. Se pueden prescribir antiinflamatorios, corticoides, miorrelajantes, que mejorarán los síntomas.
      • Reeducación vocal según precise la lesión. La llevará a cabo un logopeda.

      a.2. Nódulo antiguo y queratinizado

      Normalmente se trata de nódulos de larga evolución, grandes y de aspecto fibroso.
        
      Se recomienda:

      • Tratamiento farmacológico. Se establece siempre inicialmente,  aunque en estos casos es muy probable que se tenga que recurrir a cirugía.

      b. Tratamiento quirúrgico

      El tratamiento quirúrgico de los nódulos estará indicado en la mayoría de los casos, sobre todo para aquellos que son de antigua aparición y que están queratinizados.

      Se llevará a cabo por el médico ORL-fonocirujano y, después de haber realizado un correcto diagnóstico, una cirugía muy específica denominada Microcirugía laríngea por vía laringoscópica. 

      Es necesario seguir un  reposo vocal absoluto y obligatorio de 1 semana, posterior a la cirugía.

      Es fundamental, que el Logopeda lleve a cabo después de la cirugía una Reeducación vocal con la “técnica tipo Sándwich”, que consiste en realizar una rehabilitación vocal pre y post-operatoria, considerándose imprescindible para que los  resultados de la microcirugía sean satisfactorios. 

      Hay evidencia de que la cirugía es beneficiosa, sobre todo en aquellos casos en los que ha fracasado la reeducación vocal, aunque se recomienda comenzar siempre con el tratamiento logopédico.

      ♣ PAPILOMATOSIS LARÍNGEA

      Definición: Son lesiones o tumores benignos, que se forman dentro de la laringe, como resultado de un crecimiento epitelial provocado por distintas cepas del Virus del Papiloma Humano o HPV, principalmente el 6 y 11. 

      La papilomatosis laríngea puede provocar el crecimiento de tumores dentro de la caja de voz o laringe, donde tienden a presentarse en los pliegues vocales verdaderos, los falsos, la subglotis y la superficie laríngea de la epiglotis. También es frecuente la aparición de etas lesiones en el conducto del aire, desde la nariz a los pulmones.

      En concreto la papilomatosis respiratoria recurrente es la etiología más común de tumores laríngeos en niños menores de 3 años, en los que suele ser más agresiva y recidiva en comparación con los adultos, aunque también puede afectar a éstos últimos. 

      Inicialmente son lesiones benignas, aunque su proliferación silenciosa, múltiple y desordenada puede llegar a obstruir la vía aérea, provocando complicaciones que se extienden al árbol traqueo-bronquial, e incluso evolucionar a una degeneración maligna como el Carcinoma, principalmente en adultos. 

      Síntomas

      Los síntomas más habituales son:

      • Tos.
      • Disfonía tipo ronquera.
      • Llanto débil. Suele aparecer cuando las lesiones se ubican en los tercios medio y anterior de los pliegues vocales.
      • Obstrucción respiratoria de grado variable con disnea y estridor, que en ocasiones puede ser bifásico. 
        El paciente presenta este cuadro cuando las lesiones crecen rápidamente, ubicándose en la porción posterior de la glotis.

      La evolución clínica suele ser impredecible y variable según cada paciente, observándose en algunos niños la remisión espontánea de la enfermedad durante la adolescencia.

      Pruebas de diagnóstico

      El diagnóstico de la papilomatosis laríngea la llevará a cabo el médico Otorrinolaringólogo y/o el médico Foniátra, siendo muy importante que realice una riguoosa Anamnesis o estudio de la historia clínica del paciente, que incluirá preguntas sobre los síntomas, como son:

      • Tipos de síntomas.
      • Momento de aparición.
      • Duración e intensidad de los síntomas. 
      • Presencia de otros síntomas.
      • Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

      El estudio se complementará mediante una serie de pruebas de diagnóstico endoscópicas laríngeas, llevadas a cabo por el médico Otorrinolaringólogo y por el medico Foníatra, como pueden ser:  

      1. Laringoscopía indirecta.
      2. Laringoscopía directa. Mediante el empleo de un  fibroscopio flexible de fibra  óptica, aunque en ocasiones no es posible obtener una buena imagen de la extensión del tumor. En estos casos se pueden solicitar otras pruebas radiológicas.
      3. Videoestroboscopía. Es una nueva técnica que utiliza un equipo de estroboscopia, para hacer un análisis más preciso de la actividad del tejido endolaríngeo durante  la fonación.
      4. Tomografía Computarizada (TAC). Permite no sólo estudiar el tejido blando, sino también el hueso y el cartílago que forman la laringe.
      5. Resonancia Nuclear Magnética (RNM). Proporciona un excelente medio para valorar los tejidos blandos de la endofaringe.
      6. Radiografía Contrastada de la hipofaringe, para el diagnóstico de los tumores  grandes.
      7. BiopsiaSe realiza para un diagnóstico definitivo del tumor, mediante laringoscopia indirecta o directa y, con anestesia local o general.

      Tratamiento

      a. Tratamiento no quirúrgico 

      a.1. Tratamiento farmacológico 

      Se lleva a cabo el tratamiento con principios activos, como pueden ser: Indol-3-carbinol, Interferón-alfa, etc.; y actualmente con antivirales como el  Cidofovir entre otros, con los que se consigue en algunos casos, una prolongación en el tiempo entre la aparición de los diferentes episodios de la enfermedad, pero no un control completo de la misma.

      a.2. Quimioterapia

        b. Tratamiento quirúrgico

        El tratamiento quirúrgico de la papilomatosis laríngea se llevará a cabo por el médico ORL-fonocirujano, siendo necesario realizar previamente una toma de biopsia de la lesión. 

        Posteriormente se lleva a cabo una resección del tumor, siendo siempre el objetivo quirúrgico recuperar la permeabilidad de la vía aérea, para lo cual se reseca el tumor con instrumental micro-quirúrgico, láser de CO2, o bien inyectando en la lesión un producto antivírico, llamado Cidofovir.

          Estos tumores tienden a reaparecer, pudiendo ser necesario en algunos pacientes tener que repetir la cirugía en varias ocasiones.

          ♣ PARÁLISIS DE CUERDA VOCAL O PARÁLISIS RECURRENCIAL UNI O BILATERAL

          También conocida como Pliegue vocal inmóvil.

          Definición: Es la pérdida total o parcial de la capacidad de mover los músculos aritenoides que controlan las cuerdas vocales, no pudiendo incluso realizar los movimientos de abducción, aducción y vibración de la mucosa, a causa de una lesión localizada en el nervio laríngeo inferior.

          paralisis-recurrencial-drcha-pg-189 Imagen de Parálisis recurrencial cv derecha

          El pliegue vocal puede estar inmóvil por una lesión del nervio laríngeo inferior, o por una obstrucción mecánica, pudiendo ser la parálisis uni o bilateral, según si están afectadas una o las dos cuerdas vocales.

          Hablamos de parálisis cuando existe ausencia completa de movimiento del pliegue vocal y, paresia cuando existe algún grado de movimiento, ambos casos son debidos a una lesión nerviosa.

          En el caso de la parálisis unilateral, que generalmente ocurre con mucha mayor frecuencia, se suele producir una compensación por acción de la cuerda vocal sana; mientras que en la parálisis bilateral se puede producir una recuperación espontánea al cabo de 6 meses a 1 año.

          Causas 

          Las causas más frecuentes de parálisis de pliegues vocales son:

          • Traumatismos en la cabeza.
          • Traumatismos sobre el nervio debido a una cirugía de tórax, cuello, base de cráneo o más frecuentemente, en la cirugía tiroidea o tiroidectomía.
          • Lesiones del cuello.
          • Secuelas de una intubación quirúrgica.
          • Derrame cerebral.
          • Tumoral: - 1º Cáncer bronquial
                          - 2º Cáncer esófago
                          - 3º Cáncer tiroides
                          - otros: cáncer pulmonar, tumores en el cerebr.
          • Ciertas enfermedades neurológicas, como la esclerosis múltiple o la enfermedad de Parkinson.
          • Lesiones cardiovasculares: aneurisma  de aorta, aneurisma de subclavia, etc.
          • Lesiones en los nervios que llegan a la laringe.
          • Enfermedades desmielinizantes.
          • Infección vírica de los nervios o neurotoxinas (sustancias que envenenan o destruyen el tejido nervioso), como el plomo o las toxinas producidas durante la enfermedad de la difteria.
          • Obstrucción mecánica. Debido a una cicatrización, un tumor oculto o una  fijación de la articulación cricoaritenoideasecundaria a un proceso inflamatorio crónico, como es por ejemplo la artritis.

          Síntomas

          Es una patología común que puede ir desde leve, en la mayoría de los casos, a mortal  cuando una o ambas cuerdas vocales se paralizan, quedando abiertas  y, permitiendo que la comida o los líquidos pasen hacia la tráquea y los pulmones.

          La parálisis de las cuerdas vocales puede afectar:

          • Al habla.
          • A la espiración.
          • A la deglución.

          Realmente el síntoma más frecuente es la disfonía que puede ser de intensidad variable, dificultad para hacerse oír en ambientes mínimamente ruidosos, por teléfono, etc. 

          Tipos de parálisis

          A.PARÁLISIS CORDAL UNILATERAL

          Definición: Es un tipo de parálisis durante el cual es uno de los dos pliegues vocales el que sufre parálisis, debido a la afectación del nervio recurrente.

          Normalmente y en la mayoría de los casos, es la cuerda vocal izquierda la que se ve más afectada.

          La parálisis unilateral es la que se presenta con mayor frecuencia y durante la misma, el paciente no puede juntar adecuadamente sus pliegues vocales en la línea media, lo que lleva a un cierre glótico inadecuado.

          Es habitual que  la cuerda vocal sana tienda a compensar la falta de movilidad de la otra, aunque si ésto no sucede, será necesario recurrir a un tratamiento quirúrgico concreto.

          Síntomas

          Las consecuencias directas que se derivan de este tipo de parálisis son:

          • La voz suena débil, ronca y entrecortada. Los pacientes necesitan tomar constantemente aire para poder continuar hablando
          • Disfonía y voz bitonal.
          • Problemas de aspiración en la vía aérea. Normalmente el pliegue vocal paralizado, con el tiempo presentará una disminución de su masa debido a una atrofia del músculo, lo que contribuye al cierre deficiente de la glotis.
          • Fonastenia o cansancio al hablar. El paciente requiere de un gran esfuerzo al hablar,  para ser escuchado.
          • Incapacidad para realizar esfuerzos físicos.
          • La vía respiratoria no resulta normalmente obstruida, ya que la cuerda normal que se encuentra al otro lado, se abre lo suficiente para compensar la parálisis.

          B. PARÁLISIS CORDAL BILATERAL 

          Definición: Es un tipo de parálisis durante la cualn son los dos pliegues vocales los que sufren de parálisis.

          Generalmente en estos pacientes se produce un cuadro de obstrucción de la vía aérea, que en ocasiones es tan severo que requiere una actuación médica inmediata, que consistirá en realizar una microcirugía laríngea específica.

          Síntomas

          Los síntomas más frecuentes que nos encontramos en estos tipos de parálisis son:

          • La voz se reduce en fuerza, no presenta problemas de aspiración, e incluso puede seguir sonando normal.
          • Disfonía primero y luego disnea.
          • La vía respiratoria se ve obstaculizada, debido a que el espacio entre las cuerdas  paralizadas es muy pequeño, por lo que incluso un ejercicio moderado causa  dificultades respiratorias, disnea y, un sonido ronco y agudo con cada respiración.

          En algunos pacientes la obstrucción se manifiesta inmediatamente tras la lesión, pero en otros casos aparece de forma lenta y progresiva, por lo que la consulta del afectado es mucho tiempo después de haber sucedido la lesión y, normalmente durante el transcurso de una infección de la vía respiratoria superior, ya que es cuando se produce un mayor cierre de la vía aérea. 

          Pruebas de diagnóstico de las parálisis
                                                       
          El diagnóstico de las parálisis de cuerda vocal lo llevará a cabo el médico Foniátra, siendo importante que realice una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clínica del paciente, que incluirá preguntas sobre los síntomas, como son:

          • Tipos de síntomas.
          • Momento de aparición.
          • Intensidad de los síntomas.
          • Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

          El estudio se complementará mediante una serie de pruebas de diagnóstico endoscópicas laríngeas, llevadas a cabo por el médico Otorrinolaringólogo y por el medico Foníatra, como pueden ser:  

            1. Laringoscopia indirecta.
            2. Laringoscopia directa, mediante fibroscopio. Nos permite realizar un examen directo del interior de la laringe, de los conductos bronquiales y/o del esófago.
            3. Videoestroboscopia.
            4. TC o Tomografía Computadorizada de la cabeza, cuello, tórax y glándula tiroides.
            5. Electromiografía de laringe. Prueba que mide la actividad muscular (actividad eléctrica) de los músculos, a través de los impulsos nerviosos que llegan hasta ellos, mediante unas agujas con electrodos que se insertan, por laringoscopia  directa o bien por videonasolaringoscopia, en los músculos en los que se va a  estudiar la lesión o daño. 
              Este tipo de prueba se realiza en casos muy especiales.

              Tratamiento

              Resulta prudente, en situaciones en que la causa de la parálisis es una lesión del nervio, esperar un tiempo razonable antes de instaurar un tratamiento definitivo. Este período puede ir desde los 6 a los 11 meses, aunque se considera en general que un nervio que no ha recuperado su función parcial o completa antes de los 6 meses, es muy poco probable que lo haga después de transcurrido este tiempo.

              El tipo de lesión responsable de la parálisis cordal, va a determinar en gran parte el comienzo, evolución, severidad y pronóstico del cuadro clínico.

              Además, el tratamiento establecido va a depender a su vez de la causa, pronóstico, profesión y estado general del paciente y, de los datos que aporten el examen foniátrico, el examen funcional, la estroboscopia, y la electromiografía laríngea.

              a. Tratamiento quirúrgico

              El  tratamiento quirúrgico de la parálisis de cuerda vocal se llevará a cabo una vez que se ha esperado un tiempo prudencial y, se observa que no ha habido una  recuperación del nervio; o bien  si existen importantes complicaciones o riesgos por aspiración. En estos casos el l médico ORL-Fonocirujano procederá al tratamiento quirúrgico, mediante una cirugía muy específica que se conoce como Laringoplastia.

              LARINGOPLASTIA

              Definición: Incluye aquellos procedimientos quirúrgicos mas frecuentes, que tienen como objetivo restaurar la posición anatómica ideal de la cuerda vocal dentro de la laringe y mejorar el cierre glótico, ambos alterados por diversas enfermedades.

              Este procedimiento quirúrgico se puede aplicar tanto en parálisis unilateral como bilateral de cuerdas vocales.

              Tipos de laringoplastia:

              1. Laringoplastia de medialización por inyección de grasa

              Definición: Cirugía microlaríngea, que consiste en la extracción previa de grasa de la región abdominal del paciente, e inyectársela posteriormente por vía endolaríngea y bajo anestesia general en las dos cuerdas vocales, de manera que se consigue un aumento de la masa de las mismas, lo que se traduce en que sus bordes se ponen en contacto en la línea media, mejorando así el cierre glótico.

              La grasa en ocasiones puede reabsorberse dependiendo de su preparación previa antes de inyectarla, de manera que si se hace correctamente, en la mayoría de los casos no es preciso realizar una nueva lipo-inyección.

              Estos pacientes deben guardar reposo vocal absoluto durante los 4 días posteriores al procedimiento, para evitar la salida del material inyectado, siguiendo el protocolo indicado de retorno gradual de la voz y continuando con la terapia vocal adecuada.

              Hoy en día la técnica de elección es la lipo-inyección bilateral en los pliegues vocales.

              2. Laringoplastia de medialización por inyección de silicona

              Definición: Cirugía microlaríngea, que consiste  en la inyección de silicona líquida por vía endolaríngea. 

              Este tipo de laringoplatia se utilzará en aquellos casos en los que la técnica de lipo-inyección de grasa no resulta del todo satisfactoria, o bien en los pacientes que por ser extremadamente delgados apenas disponen de grasa abdominal.

              El procedimiento a todos los efectos es el mismo  que el descrito anteriormente, variando únicamente la sustancia inyectada.

              3. Laringoplastia de medialización por vía externa o Tiroplastia

              Definición: Cirugía que consiste en la  utilización de prótesis  de materiales como el silastic o gore-tex, que  introducidos a través de una pequeña incisión en el cuello son colocados en el cartílago tiroides, facilitando así que los bordes de las cuerdas vocales se junten en la línea media. 

              Tipos de tratamientos

              El tipo de tratamiento va a ser diferente en función de la situación concreta ante la cual nos encontremos: 

              a. Parálisis de etiología conocida, sintomatología importante y parálisis unilateral

              Se lleva a cabo una laringoplastia, que consiste en inyectar  en la cuerda paralizada silicona, o bien una inyección autóloga de grasa. 

              Se consigue acercar la cuerda paralizada a la línea media, con lo cual la otra cuerda puede entrar en contacto con ella y, en consecuencia, ambas van a proteger el conducto respiratorio durante la deglución, mejorando también el habla.

              Nunca se debe prescribir después de la infiltración reposo vocal 

              b. Parálisis de etiología conocida,  no maligna y consulta rápida del paciente

              Inicialmente reeducación vocal y si no mejora a los 2-3 meses será necesario una microcirugía laríngea con rehabilitación vocal post-cirugía. 

              c. Parálisis de etiología desconocida y pruebas de diagnóstico negativas

              El Logopeda llevará a cabo inicialmente una reeducación vocal y, si a los 2-3 meses no mejora, se realizará una microcirugía laríngea con rehabilitación postquirúgica.

              d. Parálisis de etiología conocida o desconocida, el paciente consulta tarde y en el examen funcional aparecen indicios de atrofia

              Será necesario realizar una microcirugía laríngea reeducación vocal post-operatoria. 

              e. Parálisis bilateral

              El objetivo primordial es mantener  adecuadamente abierta  la vía respiratoria, lo cual resulta difícil, por lo que puede ser necesario realizar una Traqueostomía, cirugía que consiste en realizar una apertura en la tráquea a través del cuello, con el fin de permitir que el aire entre en los pulmones sin pasar por las cuerdas vocales. 

              En ocasiones puede llevarse a cabo una Aritenoidectomíacirugía durante la cual se consigue que las cuerdas vocales queden  permanentemente separadas, de manera que se amplía la vía respiratoria, aunque puede empeorar la calidad de la voz.

                ♣ PÓLIPO VOCAL

                Definición: Es un crecimiento blando, benigno (no canceroso), parecido a una ampolla y de naturaleza inflamatoria, provocado por agentes irritantes, como el tabaco, alcohol, contaminantes ambientales, etc., debido a afecciones de las vías respiratorias superiores o bien por abuso vocal.

                Polipo-c-v-dcha-pg.193-194 polipo post-quirurgico
                Imagen pre-quirúrgica de pólipo cv derecha Imagen post-quirúrgica 

                Normalmente se implantan en la mitad anterior de la cuerda vocal, en su borde libre o en la cara superior y,  aunque suelen ser unilaterales también los hay bilaterales. Pueden ser sésiles o pediculados.

                Aparecen con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y, se consideran las lesiones benignas más habituales junto con los nódulos.

                Causas

                Las causas más habituales, responsbles de su aparición son:

                • Abusos vocales violentos e intensos, como por ejemplo: tos, gritos, tocar instrumentos de viento, etc.
                • Exposición a agentes iritantes. El consumo de tabaco durante un tiempo prolongado, alcohol, contaminentes ambientales, etc.
                • Infección de las vías respiratorias altas.
                • Presencia de hipotiroidismo.
                • Reflujo gastroesofágico.

                Síntomas

                Los síntomas más característicos son:

                • Voz ronca. Inicialmente comienzan con una voz ronca, baja y entrecortada y, a  medida que la lesión crece de tamaño puede aparecer una disfonía respirada.
                • Disfonía respirada. La disfonía se produce por la dificultad de las cuerdas vocales  para su correcto acercamiento.
                • Ésta alteración es constante cuando la formación es sésil y, es variable si se trata de  un pólipo con un largo pedículo, que queda intermitentemente aprisionado entre las  cuerdas vocales.
                • Si la formación está por encima o por debajo de la glotis y no alcanza un gran  volumen, la alteración de la voz es mínima o nula.
                • Carraspeo continuo.
                • Tos irritativa.
                • Picor de garganta.

                Si los pólipos son de gran tamaño pueden llegar a producir:

                • Disfagia.
                • Disnea o dificultad respiratoria. Los trastornos respiratorios son excepcionales y  sólo aparecen si el pólipo alcanza un gran volumen.
                • Bloqueo del espacio glótico.

                Tipos de pólipos vocales

                Los pólipos vocales presentan un aspecto típico liso, blando y transparente, parecido a “una ampolla”, con una base de implantación amplia y en ocasiones pediculada. 

                Según su localización y su tamaño pueden tener un efecto de válvula, bloqueando la vía aérea y por lo tanto la respiración.

                Según su naturaleza inflamatoria, los pólipos vocales pueden ser:

                A. PÓLIPO VOCAL EDEMATOSO O GELATINOSO

                Definición: Es un tipo de pólipo de apariencia gelatinosa, ya que contienen mayoritariamente plasma y algunas fibras de colágeno.

                B. PÓLIPO VOCAL HEMORRÁGICO

                Definición: Es un tipo de pólipo de color rojo, debido a que contiene principalmente hematíes, al disponerse entre los depósitos organizados de fibrina unos canales vascularizados. Se conoce también como “pólipo angiomatoso”.

                  C. PÓLIPO VOCAL GELATINOSO Y HEMORRÁGICO

                  Definición: Es un tipo de pólipo que es una combinación de los dos anteriores, ya que presenta una apariencia gelatinosa debido a a una acumulación de plasma y, por otro lado su color es rojo, debido a los hematíes que contiene.

                  Este tipo de pólipo vocal es el que se encuentra con más frecuencia.

                  Pruebas de diagnóstico

                  El diagnóstico de los pólipos de cuerda vocal lo llevará a cabo el médico Foniátra, siendo importante que realice una rigurosa Anamnesiso estudio de la historia clínica del paciente, que incluirá preguntas sobre los síntomas, como son:
                  • Tipos de síntomas.
                  • Momento de aparición.
                  • Intensidad de los síntomas.
                  • Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

                  El estudio se complementará mediante una serie de pruebas de diagnóstico endoscópicas laríngeas, llevadas a cabo por el médico Otorrinolaringólogo y por el medico Foníatra, como pueden ser:  

                    1. Laringoscopia indirecta.
                    2. Fibrolaringoscopia rígida o flexible.
                    3. Videoestroboscopia. Prueba durante la cual se aprecia un defecto del cierre (irregular) con  ausencia de onda mucosa en la zona de la lesión, si ésta es firme. Cuando la lesión es edematosa, no hay alteración.
                    4. Biopsia. En ciertos casos se toma una pequeña muestra de tejido para examinarla al microscopio y tener la certeza de que la lesión no es cancerosa.

                      Tratamiento

                      a. Tratamiento no quirúrgico

                      Incluye:

                      • Supresión de los factores irritantes: tabaco, alcohol, etc.
                      • Modificación de los malos hábitos vocales.
                      • Tratamiento farmacológico con antiinflamatorios, corticoides (vía oral o aerosoles ), mucolíticos o vasoconstrictores suaves. 
                        También se debe  valorar el tratamiento farmacológico de un posible  reflujo gastro-esofágico.(crear enlace dieta refljo)
                      • Rehabilitación vocal y terapia logopédica, para mejorar el tipo y modo  respiratorio, al mismo tiempo que se debe aprender una técnica vocal adecuada. 
                      • Reposo de voz profesional, como mínimo durante 4 semanas.

                      b. Tratamiento quirúrgico

                      El tratamiento quirúrgico de los pólipos se llevará a cabo por el médico ORL-fonocirujano, después de haber realizado un correcto diagnóstico. Se realizará una cirugía muy específica denominada Microcirugía laríngea por vía laringoscópica.

                      Es necesario seguir un  reposo vocal absoluto y obligatorio de 1 semana, posterior a la cirugía.

                      Es fundamental, que el Logopeda lleve a cabo después de la cirugía una Reeducación vocal con la “técnica tipo Sándwich”, que consiste en realizar una rehabilitación vocal pre y post-operatoria, considerándose imprescindible para que los  resultados de la microcirugía sean satisfactorios. 

                      ♣ QUISTES VOCALES

                      Definición: Son unas formaciones submucosas que puede tener distinta localización:

                      • Un 55%  en cuerdas vocales 
                      • Un 25%  en banda ventricular 
                      • Un 20%  en cara lingual de la epiglotis, a nivel de la vallécula 
                      Quistes-intracordales-bilaterales-pg-195-196
                      Imagen de Quistes intracordales bilaterales
                      Algunos son congénitos y otros adquiridos. Generalmente son unilaterales, excepto en los congénitos que suelen ser bilaterales y, producen en la cuerda contralateral una impronta fibrosa, que desaparecerá una vez extraído el quiste.

                      Presentan un aspecto blanquecino-amarillento con una pared quística (fibrosa), cuyo contenido puede ser mucoso, de sustancia amiloide, o más comúnmente de un líquido citrino amarillo claro con contenido de colesterol. Cuando se sobreinfectan, el contenido puede ser purulento. 

                      En ocasiones pueden vaciarse espontáneamente mejorando la disfonía, pero dicha mejoría será tan solo temporal, ya que éstos tienden a formarse de nuevo. 

                      Causas

                      Su etiología está relacionada con:

                      • Procesos inflamatorios crónicos del tracto respiratorio.
                      • Presencia de quistes de retención en las glándulas submucosas, debido a una  obstrucción de su ductus, en las bandas ventriculares y en cuerdas vocales.
                      Síntomas

                      Dependiendo del tipo de quiste, los síntomas pueden ser:

                      • Los quistes de cuerda vocal producen disfonía y voz ronca.
                      • Los quistes ventriculares, saculares y epiglóticos , ubicados a nivel de supraglotis o hipolaringe, pueden ser inicialmente asintomáticos y una vez que aumentan de tamaño pueden producir obstrucción de la vía aérea, alteraciones en la  deglución y sensación de cuerpo extraño; todo esto antes de alterar la voz.
                      • Los laringoceles internos pueden provocar, según su tamaño, alteraciones en el timbre de la voz (disresonancia).

                      Tipos de quistes vocales

                      A. QUISTE EPIDERMOIDE

                      Definición: Es un quiste de etiología congénita, normalmente bilateral y se conoce como “colesteatoma de la cuerda vocal", por su contenido epitelial de color blanco aperlado.

                      B. QUISTE POR  RETENCIÓN MUCOSA

                      Definición: Es un tipo de quite que está causado normalmente por la obstrucción de los conductos de drenaje de algunas de las glándulas mucosas de la cuerda vocal, después de un episodio inflamatorio agudo de dicha mucosa.

                      Quiste-retencion-mucosa-c-v-dcha-pg-196 Quiste  retencion mucosa post-quirug
                       Imagen pre-quirúrgica de Quiste de retención mucosa cv derecha Imagen post-quirúrgica

                      Estos quistes ocurren por igual en ambos sexos,  son unilaterales y normalmente de etiología adquirida. 

                      Se deben a una retención de secreciones o como efecto secundario a un trauma vocal y, se localizan en cualquier punto de la cuerda vocal, aunque normalmente se ubican en la cara inferior del borde libre de los pliegues vocales.

                      C. QUISTE VENTRICULAR, SACULAR Y EPIGLÓTICO

                      Definición: Son un tipo de quiste que se localizan en estas regiones anatómicas mencionadas y en su etiología, aparte de las ya mencionadas para los quistes en general, se debe incluir la sospecha de un tumor oculto, sobre todo en el caso de los saculares y ventriculares.

                      D. LARINGOCELES

                      No son verdaderos quistes, pero pueden confundirse con ellos. 

                      Definición: Son quistes que presentan el aspecto de “bolsas” de membrana mucosa,  cuyo contenido es aire y, su origen se encuentra en el fondo del sáculo del ventrículo de Morgagni.

                      Según el desarrollo de los laringoceles, se describen los internos, que provocan normalmente ronquera y obstrucción de la vía respiratoria, y los externos, que pueden llegar a crear una protuberancia visible en el cuello; aunque los más frecuentes son los mixtos.

                      La etiología de los laringoceles no es unívoca, ya que algunos autores piensan que predomina un origen congénito y, en otros casos parece deberse a un aumento de presión (trompetistas, sopladores de vidrio, etc).

                      Pruebas de diagnóstico de los quistes 

                      El diagnóstico de los quistes de cuerda vocal lo llevará a cabo el médico Foniátra, siendo importante que lleve realice una rigurosa Anamnesis o estudio de la historia clínica del paciente, que incluirá preguntas sobre los síntomas, como son:

                      • Tipos de síntomas.
                      • Momento de aparición.
                      • Intensidad de los síntomas.
                      • Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

                      Clínicamente su diagnóstico es bastante difícil, por lo que la mayoría se identificarán mediante una serie de pruebas de diagnóstico endoscópicas laríngeas, llevadas a cabo por el médico Otorrinolaringólogo y por el medico Foníatra, como pueden ser:   

                        1. Laringoscopia indirecta.
                        2. Fibrolarigoscopia rígida o flexible. Se aprecia una inflamación submucosa  unilateral, con un posible edema traumático del pliegue vocal contra-lateral.
                        3. Videestroboscopia. Se aprecia una irregularidad de la onda mucosa por la afectación del quiste.
                        4. Toma de biopsia. En ciertos casos se toma una pequeña muestra de tejido para examinarla al microscopio y tener la certeza de que el quiste no es canceroso.

                          El diagnóstico de un laringocele externo se basa principalmente en el estudio de la historia clínica.

                          Tratamiento

                          a. Tratamiento no quirúrgico

                          Incluye:

                          • Modificación de los malos hábitos vocales.
                          • En niños, es fundamental llevar a cabo una reeducación vocal preoperatoria, por un Logopeda.
                          • En adultos y para quistes pequeños, también es importante la reeducación vocal  preoperatoria, siempre por un Logopeda.
                          • Los profesionales de la voz precisan reposo vocal durante 8-12  semanas. 

                          b. Tratamiento quirúrgico

                          En pacientes adultos y para quistes grandes, el médico ORL-Fonocirujano llevará a cabo una cirugía muy específica denominada Microcirugía laríngea con cordotomía.

                          MICROCIRUGÍA LARÍNGEA CON CORDOTOMÍA

                          Definición: Cirugía que consiste en abrir la cuerda vocal afectada, resecar toda la cápsula que recubre el contenido del quiste, evitando así una recidiva, muy frecuente si durante la disección la pared del quiste se rompa y drena su contenido. Por último se procederá a pegarla con un pegamento específico llamado Tissucol. 

                          Es necesario seguir un  reposo vocal absoluto y obligatorio de 1 semana, posterior a la cirugía.

                          Es fundamental, que el Logopeda lleve a cabo después de la cirugía una Reeducación vocal con la “técnica tipo Sándwich”, que consiste en realizar una rehabilitación vocal pre y post-operatoria, considerándose imprescindible para que los  resultados de la microcirugía sean satisfactorios.

                          ♣ ÚLCERA DE CHEVALIER JACKSON

                          También se conoce como Úlcera de contacto.

                          Definición: Son úlceras o llagas en carne viva, localizadas en la membrana mucosa que cubre los cartílagos a los que están unidas las cuerdas vocales. 

                          Son formaciones hipertróficas situadas en el tercio posterior de las cuerdas vocales, preferentemente en la cara interna de las apófisis vocales. 

                          Las úlceras de contacto se producen por el golpe brusco de una apófisis vocal contra la otra (efecto martillo) y, por lo tanto generalmente son bilaterales, siendo el factor determinante la mala técnica vocal.

                          Se considera una patología típica de los predicadores, los representantes de ventas y los abogados.

                          Causas

                          Las causas responsables de la aparición de dichas úlceras son:

                          • Mala técnica vocal. Es la causa más frecuente; ya que este abuso hace que las cuerdas vocales se vean forzadas a juntarse excesivamente, sobre todo cuando se fuerza demasiado la voz para hablar: gritos bruscos de forma prolongada, esfuerzo abusivo de la voz cuando la persona comienza su discurso,  etc. 
                          • Reflujo gastro-esofágico.
                          • Consumo de tabaco.
                          • Tos persistente e irritativa.

                          Síntomas

                          Los síntomas más habituales son:

                          • Dolor leve de garganta al hablar o tragar.
                          • Distintos grados de ronquera.
                          • Fonastenia o voz fatigada al hablar.
                          Pruebas de diagnóstico

                          El diagnóstico de la úlcera de cuerda vocal lo llevará a cabo el médico Foniátra, siendo importante que realice una rigurosa Anamnesiso estudio de la historia clínica del paciente, que incluirá preguntas sobre los síntomas, como son:

                          • Tipos de síntomas.
                          • Momento de aparición.
                          • Intensidad de los síntomas.
                          • Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.
                          Clínicamente su diagnóstico es bastante difícil, por lo que la mayoría se identificarán mediante una serie de pruebas de diagnóstico endoscópicas laríngeas, llevadas a cabo por el médico Otorrinolaringólogo y por el medico Foníatra, como pueden ser: 
                            1. Laringoscopia indirecta.
                            2. Laringoscopia directa. Se emplea un fibrolaringoscopia rígido o flexible.
                            3. Videoestroboscopia.
                            4. Biopsia. En ciertos casos se toma una pequeña muestra de tejido para examinarla al microscopio y tener la certeza de que la úlcera no es cancerosa.

                              Tratamiento

                              a. Tratamiento no quirúrgico

                              Incluye:

                              • Reposo vocal, hablando lo menos posible durante al menos 6 semanas, para que las úlceras puedan curarse.
                              • Reeducación vocal. Es fundamental la terapia de voz, sobre todo para evitar las recurrencias en  las personas que desarrollan úlceras de contacto, siendo fundamental que conozcan las limitaciones de su voz y, que aprendan a regular sus actividades vocales. La llevará a cabo un Logopeda.
                              • Si la radiografía muestra un reflujo de ácido clorhídrico del estómago, se establecerá un tratamiento farmacológico a base de antiácidos o antiulcerosos (bloqueadores histamínicos), siendo fundamental no comer 2 horas antes de acostarse y mantener la cabeza elevada al dormir.
                                Es importante, en estos casos, que el paciente siga una Dieta para el reflujo gastroesofágico.

                                 

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